SSP cas clinique EIGS médico-social

Pendant l’heure du déjeuner, un résident hébergé dans l’Unité de Vie Protégé (UVP) d’un EHPAD depuis 3 ans a actionné de manière involontaire un boitier d’alarme incendie. Ces boitiers se trouvent à hauteur d’homme dans la pièce principale des repas. Les deux aides-soignants présents dans la pièce n’ont pas vu que le résident s’était levé. L’un d’entre eux était en train de réaliser une aide à la prise alimentaire alors que son collègue servait les repas aux autres résidents de l’unité. Lors du déclanchement de l’alarme, les portes coupe-feu se sont immédiatement fermées ce qui a eu pour effet de bousculer une résidente de plus de 80 ans, présente dans la même unité, qui a alors chuté.

Cette résidente présente comme antécédant une insuffisance cardiaque et une hypertension, elle a fait un accident ischémique transitoire il y a 5 ans, à la suite duquel un traitement par un anti-agrégant plaquettaire (Kardégic 160 mg/jr) a été instauré. L’analyse bénéfice / risque de ce traitement n’a pas été réévaluée depuis. Sont à noter aussi la présence d’une insuffisance rénale non documentée et une dyslipidémie légère non traitée. La résidente n’a pas eu de médecin traitant pendant de nombreuses années, le relai s’est fait par défaut par le médecin coordonnateur de l’établissement en absence de médecin traitant. Elle est résidente de l’EHPAD depuis 2 ans dans cette unité.

Lors de sa chute, celle-ci a immédiatement été prise en charge par les soignants, mise en position latérale de sécurité et un appel au SAMU-Centre 15 a été passé dans les 20 minutes. On notait un raccourcissement de la jambe gauche avec rotation interne du pied. La résidente est transférée aux urgences de l’hôpital le plus proche dans les 2h suivant sa chute. Une fracture de l’extrémité supérieure du fémur est diagnostiquée et opérée dans la soirée. L’intervention se déroule sans problème particulier. 3h après l’intervention, l'équipe de chirurgie constate une perte de la sensibilité du côté gauche de la face avec des grands vertiges décrits par la résidente et des vomissements.

Le médecin de garde est appelé, prescrit une simple surveillance des paramètres sans transfert en unité de soins continus en accord avec le réanimateur. Le scanner cérébral est réalisé le lendemain et retrouve un accident vasculaire cérébral. La famille est appelée et vue par le médecin du service le lendemain, des soins palliatifs sont mis en place avec l'accord de la famille. Le jour suivant, on note une dégradation de sa fonction rénale puis cardiaque. La résidente décèdera 48 heures plus tard d’un arrêt cardio-respiratoire.

L’évènement ainsi décrit est-il un évènement indésirable grave associé aux soins (EIGS) ?

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